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客人体重计划访谈表 |
| 基本资料 |
*姓名 |
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性別 |
男 女 |
*出生年份
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年 |
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工作性质 |
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*身高 |
cm |
*体重 |
kg |
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*国家/地区 |
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*省份/城市 |
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联系电话 |
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*行动电话 |
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传真 |
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联络时间 |
早上 下午 晚上 均可 |
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*电子邮件 |
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QQ |
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MSN |
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*居住地址 |
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起床时间 |
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晚上睡觉时间 |
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喝水量/天 |
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| 健康状况(可复选) |
体力不足 失眠 头昏头痛 皮肤问题 贫血 胆固醇 糖尿病 腹泻 肠胃问题 过敏 气喘 血压高低 心脏病 风湿关节炎 肝问题 经痛 肾问题 痔疮 便秘 尿酸 慢性支气管炎
其它 |
| 为什么会变胖? (可复选) |
天生肥胖 产后肥胖 缺乏运动 喜吃零食 喜吃宵夜 喜吃油炸
喜吃甜食 暴饮暴食 中年发福 三餐不正常 吃药(类固醇,避孕药.)
其它 |
| 为什么会过廋？(可复选) |
吃的少 肠胃吸收不好 常拉肚子 压力 感情因素
其它 |
| 曾用过的保健方法(可复选) |
运动 食补 药补 维他命 针灸 推拿按摩
其它 |
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曾用过的减重方法 (可复选) |
减肥药 断食法 苹果餐 瘦身汤 减脂茶 运动减肥 瘦身中心 代餐
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| 减肥需求 (可复选) |
你想减几公斤？
你想减那部位： 全身 面部 腰臀 腹部 大腿 手臂
局部塑身(部位)
其它
1、
2、
3、
减重决心：〈最小〉 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 〈最大〉
希望达成时间？ 愈快愈好 3个月以内 6个月以内 6个月以上 只要有效，不介意时间 |
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经费预算(每月) |
健康 减肥 增重
1000元以下 1000-1500元 1500-2000元 2000元以上 |
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其它说明 |
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